História da Cirurgia Bariátrica

Clínica Dr. Michel Menezes

História da Cirurgia Bariátrica

A história da cirurgia bariátrica partiu da observação que pacientes gastrectomizados ( exemplo:cirurgia de úlcera gástrica com retirada de parte do estômago) evoluíam com restrição gástrica e conseqüente perda de peso, assim como aqueles que perdiam parte do segmento intestinal evoluíam com disabsorção e também conseqüente perda de peso.

A história da cirurgia bariátrica partiu da observação que pacientes gastrectomizados (exemplo: cirurgia de úlcera gástrica com retirada de parte do estômago) evoluíam com restrição gástrica e consequente perda de peso, assim como aqueles que perdiam parte do segmento intestinal evoluíam com disabsorção e também consequente perda de peso.

As primeiras cirurgias para o emagrecimento, realizadas na década de 50, tiveram como objetivo a redução da absorção dos nutrientes. Os primeiros procedimentos cirúrgicos para fins de perda ponderal foram realizados por PAYNE em 1956 e consistiam em um “By-pass” jejunal, ou seja, diminuição do tamanho do intestino delgado responsável pela absorção doa alimentos. Apesar de promoverem redução de aproximadamente 40% do peso, foram observadas algumas complicações nutricionais e metabólicas decorrentes da má-absorção. Insuficiência hepática, cirrose, esteatose, litíase renal, enterite na porção exclusa do trato alimentar, hipocalemia, e hipovitaminose (vitaminas B12 e K) foram algumas das complicações relacionadas a este tipo de cirurgia. Estes resultados insatisfatórios provavelmente pelo pequeno entendimento das bases fisio-patológicas da doença obesidade e da repercussão clínica deste procedimento, desencorajaram os cirurgiões da época.

Na década de 60, surgiram os primeiros trabalhos restringindo a capacidade gástrica. Através da gastroplastia e de alterações na parte distal do estômago, foram verificadas mudanças nos hábitos alimentares e reduções no consumo de alimentos sólidos. Inicialmente, a gastroplastia foi realizada no plano horizontal e dividia o estômago em dois compartimentos de tamanhos diferentes, unidos por um pequeno orifício de passagem. As primeiras gastroplastias foram realizadas por MASON em 1967 com resultados mais animadores por procedimentos gastro-restritivos, iniciando uma nova era na cirurgia da obesidade. MASON, em 1982, foi o primeiro a utilizar o plano vertical para a redução da cavidade gástrica. Foi proposta uma banda de reforço na abertura distal da nova cavidade, com o objetivo de evitar o seu alargamento e a dilatação da cavidade. Essa técnica passou a ser conhecida como gastroplastia vertical com bandagem. Nos últimos anos, foi proposto o uso de um anel de contenção, para diminuir a velocidade de esvaziamento gástrico.

A ingestão de alimentos hipercalóricos sob a forma líquida, a deiscência da linha de grampeamento e a estenose da anastomose gastrojejunal foram algumas complicações relacionadas a esta técnica. Alguns estudos mostraram que a perda de peso obtida ao longo de períodos maiores que dois anos foi insatisfatória. Isto levou alguns cirurgiões a abandonarem esta técnica, enquanto outros propuseram modificações na proposta inicial.

Inicia-se a proposta de procedimentos mistos (restrição+disabsorção). Em 1979,é apresentado outra variação da cirurgia bariátrica o bypass bilio-pancreático, descrito por SCORPINARO. Apesar da redução do estomago esta técnica utiliza o princípio da má-absorção de nutrientes e tem como principal mecanismo o escoamento das secreções pancreáticas e biliares para o íleo distal, a uma distância de 50 cm da junção íleo-ceco. Desta forma, os alimentos entram em contato com as secreções digestivas apenas nesta porção intestinal tendo apenas estes 50 cm para absorção de nutrientes, o que resulta em uma significativa má-digestão e má-absorção. Estes procedimentos têm sido reportados como muito eficientes em promover e manter um intenso emagrecimento, em pacientes extremamente obesos ou super obesos (com IMC>50). Apesar de ser uma das técnicas mais eficientes para o emagrecimento, foram observados vários efeitos colaterais tais como: má-absorção de ferro, cálcio e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). O “Bypass bilio-pancreático” com duodenal switch, combina os efeitos de uma restrição gástrica a uma parcial má-absorção e má-digestão. Nesta técnica, nutrientes e secreções digestivas se encontram a aproximadamente 100 cm da junção íleo-ceco, formando um canal digestivo. Apesar dos bons resultados em relação à perda de peso, o risco de subnutrição, a deficiência de vitaminas e minerais persiste. A busca da por procedimentos mais efetivos e cada vez menos invasivos e com menos complicações fez com que estas técnicas fossem praticamente abandonadas.

Outra forma de procedimento misto, porém com componente de restrição maior que disabsorção foi proposto a seguir. Importantes publicações sobre este tipo de procedimento surgiram no final da década de 80 e início da década de 90, respectivamente pelos doutores FOBI e CAPELLA. A cirurgia original dividia o estômago em uma cavidade menor, vertical, com aproximadamente 30 ml de capacidade, próxima à cárdia e outra maior, distal, que excluía o restante do estômago e o duodeno do trânsito alimentar, mas ligadas ao intestino em ‘Y-de-Roux”. Chegou-se assim a um procedimento com excelentes resultados e com menor incidência de complicações cirúrgicas e nutricionais. Esta cirurgia se tornou um marco da cirurgia bariátrica moderna, se tornando o procedimento mais realizado no mundo, conhecido como “By-pass Gástrico”.

A partir de 1991 inicia a era da videolaparoscopia em cirurgia bariátrica. Este procedimento, além de somar segurança, é menos invasivo fazendo com que a recuperação e o retorno a vida normal ocorram com muito mais rapidez além de melhor resultado estético. Ainda na década de 90, WITTGROVE e CLARK publicaram os resultados de seus primeiros 500 pacientes submetidos ao By-pass gástrico, dessa vez por videolaparoscopia.

Nunca se estudou, pesquisou e operou tantos pacientes em tão pouco tempo como no início desse século. Passamos a entender não somente o efeito mecânico de restrição alimentar e menor absorção que esse procedimento produz, mas também efeitos hormonais tão importantes quanto os efeitos mecânicos.

A cirurgia Bariátrica no Brasil se iniciou ao final da década de 90, com os Doutores Garrido em São Paulo e Barroso no Rio de Janeiro.

A utilização de bandas gástricas ajustáveis surgiu como proposta para o emagrecimento nos últimos anos. É colocada ao redor do estômago proximal, geralmente por via laparoscópica e tem a função de restringir a quantidade de alimento ingerida. Esse procedimento, considerado interessante por alguns cirurgiões por ser pouco invasivo, tem tido resultados insatisfatórios em relação à manutenção da perda de peso em longos períodos. Complicações como erosão, sangramentos e obstruções têm sido associadas ao seu uso e alguns estudos mostram alta incidência de refluxo gastro-esofágico e reganho de peso a longo prazo. Diante dos resultados insatisfatórios e grande número de complicações este procedimento foi praticamente abandonado pelos cirurgiões ao redor do mundo.

Em 2003 inicia-se o estudo de uma nova técnica, batizada de SLEEVE, que consistia em um tipo de gastrectomia vertical aonde a linha de grampeamento se estendia de 5 cm do piloro até o ângulo de Hiss removendo cerca de 80 a 85 % do volume do órgão. Com excelentes resultados e baixos índices de complicações passou a ser aceito a partir de 2008 como técnica para o tratamento cirúrgico da obesidade.

Atualmente, o “By-pass Gástrico” e o “Sleeve”, na sua maioria videolaparoscópicos respondem por quase 98% das cirurgias bariátricas realizadas no mundo, com pouco espaço para outras técnicas. Os materias de videolaparoscópia se modernizaram e ganharam tecnologia tornando as cirurgias mais seguras. O futuro já se iniciou com alguns cirurgiões brasileiros sendo treinados para a cirurgia robótica. O Dr. Michel Menezes é um destes pioneiros no país. Saiba mais

Com a observação dos efeitos da cirurgia sobre o diabetes, atingindo a cura em até 88 a 90% dos pacientes, se inicia uma nova era de desafios na cirurgia bariátrica, batizada de cirurgia metabólica, ou seja, ampliar a indicação da cirurgia principalmente para pacientes diabéticos obesos e também buscar uma técnica adequada ao paciente diabético não obeso, obviamente com os mesmos efeitos sobre a doença. O Brasil tem sido pioneiro nas pesquisas para este fim e já tramita no Conselho Federal de Medicina uma proposta para implementação do procedimento para diabéticos.

Em fim, qual a melhor cirurgia? Qual seria a mais indicada para o meu caso? Estas questões são melhores discutidas no consultório, com cirurgião e sua equipe, e, após exposto todas as vantagens e desvantagens de cada técnica, o paciente desenvolve uma visão crítica ajudando na escolha da que melhor se adaptará ao seu caso. Devemos sempre lembrar que os pacientes são diferentes, com perfis nutricionais, psicológicos e estilo de vida diferentes, e todos estes aspectos influenciam nesta decisão.

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